Заява про повернення коштів

Начальнику ТУДСА України

в Одеськійобласті

Куценку В.Д.

від кого______________________________

адреса_______________________________

телефон______________________________

Заява

Прошу повернути мені кошти, внесені на депозитний рахунок ТУДСА України в Одеськійобласті _(ким)__(коли)_ в розмірі ___(сума прописом) грн, згідно_(постанови/ухвали/рішення )_ _(назва районного/апеляційного) суду  від (якого числа), на мій розрахунковий рахунок. Реквізити рахунку: р/р___, назва банку____,МФО____, код отримувача (ЄДРПОУ/ЗКПО банку)___ .

До заяви додаю:

- копію паспорта та коду;

- засвідчена судом ухвала(рішення/вирок/постанова) суду ( з відміткою про набрання законної сили);

- банківська роздруківка реквізитів рахунку;

- копію чеку про сплату коштів.

Дата написання заява                                                           підпис